ZAHTJEV ZA IZDAVANJE POSEBNOG OVLAŠTENJA ZA OBAVLJANJE TEHNIČKIH PREGLEDA GRAĐEVINA U DIJELU EKMI I DRUGE POVEZANE OPREME Sukladno odredbi članka 2.stavak (1), točka 2 Pravilnika o posebnim ovlaštenjima za obavljanje poslova u elektroničkim komunikacijama („Narodne Novine“, br.)
PODACI O PRAVNOJ OSOBI, PODNOSITELJU ZAHTJEVA
NAZIV:	ULICA I BROJ:
MJESTO:	TELEFON:	E-MAIL:
FAKS:	KONTAKT OSOBA:
OIB:
PODACI O OVLAŠTENOJ OSOBI U PRAVNOJ OSOBI IZ ČLANKA 4. PRAVILNIKA
IME :	PREZIME:
STRUČNA SPREMA:	TELEFON:	E-MAIL:
IME :	PREZIME:
STRUČNA SPREMA:	TELEFON:	E-MAIL:
IME :	PREZIME:
STRUČNA SPREMA:	TELEFON:	E-MAIL:
PRILOŽENA DOKUMENTACIJA
Preslik rješenja o upisu u sudski registar	Dokaz iz čl. 4. Pravilnika (preslik radne knjižice ili ugovora o radu ovlaštenih osoba)	Preslik dokaza o položenom stručnom ispitu ovlaštenih osoba (svjedođba)
Odluka o imenovanju odgovorne osobe za obavljanje poslova iz članka 2.stavak (1), točka 2 Pravilnika	Dokaz o plaćenoj naknadi za izdavanje posebnog ovlaštenja

Ime i prezime odgovorne osobe
Mjesto	i	Datum	Žig i potpis odgovorne osobe